Aconselhamento para gestantes

Ecocardiografia fetal não é sinônimo de Cardiologia fetal. A ecocardiografia fetal, embora seja o pilar de sustentação da Cardiologia fetal, é apenas o alicerce de uma complexa especialidade multidisciplinar que envolve várias outras áreas de atuação. Assim como “a criança não é um adulto pequenininho”, o feto também não é uma “criança pequenininha”. Um cardiologista fetal obviamente deve ser um cardiologista pediátrico, porém um cardiologista pediátrico deve se aprimorar para ser um cardiologista fetal, pois a especialidade envolve conhecer toda a dinâmica do bem estar fetal e o comportamento das cardiopatias em vida fetal, que tendem a ser mais graves.

A prática clínica da cardiologia fetal envolve etapas fundamentais:

• Primeira ecocardiografia fetal: tem como objetivo dar o diagnóstico preciso e detalhado da cardiopatia;

• Primeira consulta de aconselhamento: tem como objetivo explicar em detalhes o resultado da ecocardiografia fetal, traçando prognóstico da cardiopatia em termos de risco cirúrgico, sobrevida e qualidade de vida da criança;

• Consultas de aconselhamento subsequentes: tem como objetivo planejar o parto em centro de referência capacitado em cardiologia pediátrica e cirurgia cardíaca neonatal. Um ecocardiograma após o nascimento deve fazer parte do planejamento para confirmar os achados assim como a reserva de vaga na UTI neonatal com equipe de cirurgia cardíaca ciente do caso. Sempre que possível, é de fundamental importância levar o casal para conhecer o centro obstétrico e a UTI onde o bebê ficará após o nascimento para se amenizar o impacto emocional a medida em que há tempo para se acostumar com a situação.

• Seguimento da gestação:

a) a ecocardiografia fetal mensal é obrigatória para avaliar piora clínica resultante de hidropsia, progressão das lesões, ou avaliação de lesões de aparecimento tardio. Embora toda a embriogênese se complete precocemente, em torno da oitava semana de gestação, como o coração é um orgão que se movimenta e sofre modificações relacionadas ao crescimento, não se deve ter o conceito que o diagnóstico da cardiopatia é definitivo, independente da idade gestacional;

b) ultra-som obstétrico morfológico para avaliação de malformações associadas e peso fetal;

c) cariótipo fetal: toda cardiopatia é indicação de cariótipo fetal pela possibilidade de associação com síndromes cromossômicas. Entretanto, como se trata de um procedimento invasivo com risco de perda fetal (1 a 2%), o médico deve explicar os riscos e benefícios e deixar que o casal decida;

d) vitalidade fetal, para avaliação de sofrimento e bem estar fetal. Um perfil biofísico fetal deve ser feito semanalmente no final da gestação, pela maior possibilidade de sofrimento fetal;

e) dopplerfluxometria obstétrica, como auxiliar da avaliação hemodinâmica fetal, pela utilização da análise dopplerfluxométrica dos fluxos das artérias umbilicais, uterinas, cerebral média e ducto venoso.

O Aconselhamento em cardiologia fetal é uma consulta médica realizada pelo cardiologista pediátrico especializado em cardiologia fetal. Esta primeira consulta comunica ao paciente e/ou à sua família, problemas associados à ocorrência da cardiopatia congênita, estudando aspectos de genética e hereditariedade específicos da família em questão, apresentando também o risco de recorrência. Devido à sua complexidade e importância, a consulta de aconselhamento genético-cardiológico realizada após uma ecocardiografia fetal alterada deve ser sempre realizada por um cardiologista especialista em cardiologia pediátrica e fetal com experiência em genética e medicina fetal.

Consiste em uma consulta médica de cerca de 1 hora para a avaliação da doença congênita cardíaca de um feto e inclui a análise das dúvidas. Tem como objetivo principal explicar em detalhes o resultado da ecocardiografia fetal, isto é, a cardiopatia congênita, traçando prognóstico da doença em termos de risco cirúrgico, sobrevida e qualidade de vida da criança. O cardiologista fetal vai identificar a melhor conduta terapêutica e também calcular e comunicar os riscos genéticos para futuras gravidez. Pode ser necessário organizar apoio psicológico, dependendo da gravidade da situação.

Decisões importantes são tomadas baseadas no aconselhamento. As etapas da consulta são, geralmente, cinco:

1) Fornecer informações sobre a cardiopatia congênita fetal, incluindo diagnóstico, prognóstico e riscos futuros;

2) Auxiliar a família na compreensão das informações fornecidas;

3) Conversar acerca das opções e dos tratamentos adequados;

4) Apresentar alternativas quanto ao tratamento do recém-nascido cardiopata;

5) Dar suporte às decisões da família e assisti-los na melhor forma de se ajustarem ao problema eventualmente diagnosticado.

A solicitação da ecocardiografia fetal é sempre realizada pelo obstetra pré-natalista e médico da gestante. O resultado alterado da ecocardiografia fetal com freqüência não é compreendido pelo obstetra solicitante, uma vez que trata-se de especialidade distinta e muito específica. O especialista apto a realizar a interpretação do resultado da ecocardiografia fetal e tirar as dúvidas da família seria então o ecocardiografista fetal, especializado em cardiologia pediátrica e fetal.

Dúvidas e angústia extrema sempre ocorrem após um resultado de exame alterado na gestação, surgindo questionamentos importantes sobre o risco de morte, necessidade de cirurgia, período de recuperação, tipo de cirurgia, qualidade de vida após os diversos tratamentos, possibilidade de complicações e/ou seqüelas após cirurgias e longevidade.

O aconselhamento costuma orientar os casais e diminuir a ansiedade, a medida em que explica a doença e as dificuldades que serão encontradas. Ajuda a gestante e seus familiares a conhecer quais são os exames fetais disponíveis durante a gestação e as vantagens e limites de cada um. Ajuda o casal a compreender os fatos médicos, incluindo o curso provável da cardiopatia congênita já diagnosticada no feto, e as condutas disponíveis; avaliar como ocorre a hereditariedade para o distúrbio diagnosticado no feto; compreender as alternativas para lidar com recorrência; abordar posições apropriadas para a evolução da gestação, de acordo com as metas do casal, padrões éticos, morais, religiosos e econômicos. Deve ser discutida a melhor maneira de adaptar-se ao nascimento e à vida de um bebê cardiopata na família.

A) Anamnese – é um questionário verbal cujos dados serão usados para a construção do história do casal. A anamnese é pessoal e familiar, meticulosa na pesquisa de ambos os lados da família. É essencial que os pacientes obtenham informações com parentes: há história familiar de cardiopatia congênita? De mortes ou problemas ocorridos no período pré-natal, neo-natal ou infância, por defeitos congênitos (causas, idade na data do óbito)? Há história familiar de síndromes genéticas? A paciente, sua mãe, sua sogra ou parentes próximos tiveram abortos repetidos? Quantos e em que época da gravidez? Houve exposição a drogas e teratógenos antes destes eventos? Há consangüinidade na família? Qual a ascendência étnica? Um dos cônjuges tem filhos de outro casamento e, em caso positivo, são saudáveis? A anamnese é detalhada e pode ser demorada.

B) Exames complementares – Podem ser necessários e solicitados, por exemplo: exame de cariótipo (cromossomos) de alta resolução em sangue (criança ou casal); exames bioquímicos para doenças metabólicas ou auto-imunes; exames moleculares em DNA para diagnósticos de síndromes genéticas específicas; exame dos cromossomos fetais em vilos coriais ou líquido amniótico, durante a gravidez.

C) Planejamento do acompanhamento do feto cardiopata – O aconselhamento visa estabelecer um cronograma seguro de acompanhamento do feto cardiopata, através de ecocardiogramas seriados, evitando-se assim a instalação de insuficiência cardíaca e deteriorização cardíaca fetal não acompanhada. Isto permitirá que condutas como utilização de cardiotônicos ou anti-arrítmicos, ou até mesmo a antecipação do parto seja indicada, em caso de piora clínica.

D) Planejamento do parto do feto cardiopata – Deverá ser planejado, quando necessário, em hospital de referência em cardiologia pediátrica e cirurgia cardíaca infantil, com equipe multidisciplinar, de tal maneira a diminuir riscos para o recém-nascido cardiopata.

É importante saber que a cardiopatia é, dentre as anomalias congênitas fetais graves, a mais comum, incidindo em 8 a cada 1000 recém-nascidos vivos. Metade são consideradas defeitos maiores, isto é, com indicação cirúrgica no primeiro ano de vida. A ecocardiografia fetal seguida do aconselhamento genético-cardiológico, humaniza o atendimento destas gestantes e de suas famílias, evitando muitas vezes exames desnecessários, erros de conduta e custos com transporte de emergência, que além de oneroso é inapropriado ao recém-nascido cardiopata.